服务指南.新农合服务
        日期:2014-07-01     供稿:党委办公室     发布:党委办公室     点击:1474
    
城乡居民(原新农合)服务
一、城乡居民办理流程:
1.先办理转诊,再住院,然后登记医保。转诊办理流程:入院前在县级及以上具有转诊资格的定点医疗机构开具转诊转院证明,且在入院前或入院后7个工作日内在县(区)医保局登记备案并传电子信息(可以非现场备案),为正常转诊。
2.因同一疾病治疗过程多次在同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理纸质转诊证明,在入院前或入院后7个工作日内在县(区)医保局登记备案并传电子信息(可以非现场备案),为正常转诊。
3.急诊、精神类疾病患者,凭我院大夫开具的急诊证明(精神类疾病患者需提供精神医学科诊断证明),在入院后7个工作日内在县(区)医保局登记备案并传电子信息(可以非现场备案),为正常转诊。
4.新生儿(出生0-28天) 首次直接在参保地外市级及以上定点医疗机构住院的,不需开具转诊单,按照母/父婴同享手续,在入院后7个工作日内在县(区)医保局登记备案并传电子信息(可以非现场备案),为正常转诊。
5.母/父婴同享:孩子出生当年,母方或父方参加城乡居民医保的,凭其母或父身份证明、孩子出生医学证明,以母或父之宝的身份享受当年城乡居民医保待遇。除新生儿外的孩子也需要按规定办理转诊。
6.未按照以上转诊规定办理转诊手续而直接入院的患者,报销比例降低20个百分点。
7.转诊时间限制:转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月,超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。在我院入院后转诊登记无时间限制,出院前登记完成即可。

二、城乡居民补偿范围:
城乡居民基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。以下情况产生的医疗费用不纳入城乡居民基金报销范围:
1、应当由工伤保险基金负担的;
2、应当由第三人负担的;
3、因医疗事故发生的费用;
4、应当由公共卫生负担的;
5、其他不予支付的情况:参保人员使用目录外项目发生的费用以及因使用该项目所产生的其他医药费用,基本医疗保险均不予支付。(根据豫人社医疗〔2016〕17号文规定)

三、报销比例
(1)基本医疗
①起付标准:2000元(14岁以下(含)参保居民住院起付金减半;年度内在同一级别医院第二次及以后住院起付金减半)。因各地实际执行标准不同,具体额度以当地政策为准。
②报销比例:扣除自费费用和个人自付后合规费用2000~7000元(含)报销50%;7000元以上的部分报销68%。
③年内支付额度:一个自然年度内住院,最高报销15万
④生育定额报销:自然分娩600元;剖宫产1600元(医生需要注明定额补偿住院) 各地补偿标准略有不同,以各地政策为准;剖宫产同时合并其他疾病由主治大夫判断是否按普通病报销(医生需要注明非定额补偿住院)
(2)大病保险
①大病保险合规费用=总费用-自费费用-医保统筹支付-乙类自付
②普通群众起付金1.1万元,农村困难群众起付金5500元,一个自然年度内只负担一次
③普通群众合规费用分段报销:1.1万元--10万元(含):60%,10万元以上:70%。困难群众合规费用分段报销:0.55万元--10万元(含):85%,10万元以上:95%
④年内支付额度:普通群众最高报销40万,困难群众不限额度
(3)困难群众大病补充保险
①保障人员范围:建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象三类;
②起付线3000元,每自然年度内只负担一次;
③报销方法:
A.患者当次住院不符合大病保险条件时,可先补偿困难群众补充保险。公式:合规费用=总费用-自费费用-医保统筹支付费用-乙类自付
B.如果患者当次住院同时符合大病保险和困难群众补充保险条件时,先补偿大病保险,再补偿困难群众补充保险。公式:合规费用=总费用-自费费用-医保统筹支付费用-大病保险报销费用
C.合规费用超出3000元以上部分分阶段报销:3000-5000元报销30%;5000-10000报销40%;10000-15000报销50%;15000-50000报销80%;50000元以上报销90%。
④一个自然年度内不设封顶线。
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