我院妇科率先开展LACC研究后改进的机器人(腹腔镜)宫颈癌新术式
        日期:2019-04-10     供稿:妇科     发布:宣传处     点击:1919


日前,我院妇科郭瑞霞主任带领她的机器人团队顺利完成了一例在当下具有特殊意义的机器人辅助腹腔镜宫颈癌手术。

此次的手术患者诊断为宫颈癌IB1期,需要广泛子宫切除术及盆(腹)腔淋巴结清扫术,此次手术与以往的机器人辅助腹腔镜宫颈癌手术不同,术中没有使用举宫器和举宫杯,采用缝线悬吊宫体的方式牵拉子宫体及阴道;术中先凝闭了双侧输卵管;自上而下清扫淋巴结后将淋巴结立即放入取物袋取出,既往是放置在盆腹腔,子宫离体后再从阴道取出;离断宫旁组织及韧带时,不是使用能量器械凝切,而是采用生物夹钳夹后组织剪离断的方法;离断阴道前先使用推结器腹腔镜下环扎封闭阴道包裹宫颈癌灶,在线下方切开阴道壁,子宫及淋巴结取出后,充分冲洗盆腹腔及阴道残端,缝合阴道残端冲洗消毒阴道。整个手术操作有条不紊,几无出血,堪称完美。

腹腔镜技术是近代医学里程碑式的微创手术代表,其微创理念深入人心我国宫颈癌患者占世界总数的1/4,国内大型三甲医院几乎都可以开展宫颈癌腹腔镜手术,已被医生患者广泛接受但最近该微创手术治疗宫颈癌遭到了质疑,《新英格兰医学杂志》(NEJM)于20181115日正式发表的两项临床研究:安德森癌症中心RamirezLaparoscopic Approach to Cervical CancerLACC)的RCT研究文章和美国哈佛医学院Melamed等的回顾性文章。LACC是一个设计精良的国际化多中心的RCT研究。而Melamed等的回顾性研究应用的是大数据、真实世界研究(RWS)。两篇文章结论认为宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术,传统腹腔镜/机器人组具有比开腹组较低的无瘤生存率和总体生存率,较高的复发率以及较高的病死率。这两项研究结果颠覆了既往多个国际指南的建议,在妇科医学界引起轩然大波。

宫颈癌腹腔镜手术在临床已开展了27年,其优点是显而易见的,前期大部分的RCT和一定数量的回顾性研究结果认为腹腔镜与开腹手术疗效相当,且腹腔镜手术住院时间短、出血量少、恢复时间快、疗效及并发症相当。从研究设计和研究质量来看,上述研究所获的循证医学证据等级较低。2014年美国NCCN宫颈癌指南明确指出,腹腔镜广泛性子宫切除术可在适合的宫颈癌ⅠA2~ⅡA1期患者进行, 20152019 NCCN宫颈癌指南中推荐的手术途径均有经腹腔镜手术途径。而且,虽然NEJM两项研究RCTRWS结果一致、相互印证,是最高等级证据,但不是十全十美的:LACC研究有33个中心,9年时间共312例,每中心年仅有1.05例患者入组,复发病例集中在14个中心,病例选择可能有偏颇;医生的因素也没有被列入,被认为是主要因素。LACC研究后部分欧美国家停止了腹腔镜手术在宫颈癌中的应用。宫颈癌腹腔镜手术价值能因此而全盘否定吗? 接下来该何去何从?

中国妇科肿瘤专家在郎景和院士、马丁院士的带领下针对国外研究进行了“宫颈癌与腹腔镜”讨论,认为,中国宫颈癌患者占世界1/3,中国的宫颈癌患者及手术情况与国外不尽相同。NEJM同期发表的两项结果是最高级别证据,这两项研究以国外的宫颈癌数据为主,少有中国的宫颈癌数据,不能因此将腹腔镜宫颈癌手术全盘否定。我们不能只是质疑,必须重视。在中国进一步开展相关研究是必须的、而且是紧迫的。目前已经开始中国宫颈癌手术真实世界的研究。中国专家们还分析了目前腹腔镜下广泛性子宫切除术导致早期宫颈癌疗效较差的可能原因主要集中在:手术范围、术中无瘤原则的执行,手术医生的培训及经验的积累、CO2气腹问题等方面,具体细节涉及术中为了操作方便举宫器或举宫杯使用挤压癌组织有可能促进扩散、种植问题;腹盆腔淋巴结切除时未能像开腹手术那样马上取出的相关问题、超声刀气化问题、离断的途径及方法,腹腔镜离断阴道时无瘤原则不理想等方面的问题。认为应该严格把握宫颈癌腹腔镜手术的适应证,严格遵循无瘤原则,术中避免机械性刺激,在充分告知患者宫颈癌腹腔镜手术利弊的前提下选择合适的病例,由经验丰富和技术熟练的专家团队有限开展更为稳妥。

中华医学会妇科肿瘤学分会常委、郑州大学第一附属医院妇产医学部主任、妇科主任郭瑞霞教授认为:中国是诊治宫颈癌患者大国,宫颈癌腹腔镜手术是否能够继续良好进行,一方面要积极开展中国研究,获得更多的中国证据,另一方面,要重视LACC研究结论,针对目前腹腔镜宫颈癌手术存在的不足与缺陷,当务之急,马上加以改进,扬长避短,使先进的微创腹腔镜技术恰如其分地服务造福广大患者。改进的新术式要点:术中不再使用举宫器和举宫杯,采用缝线悬吊宫体的方式牵拉子宫体来进行;术中先凝闭了双侧输卵管(尽管宫颈癌细胞经输卵管进入盆腹腔几率极低);自上而下清扫淋巴结后将淋巴结立即放入取物袋取出,既往是放置在盆腹腔,子宫离体后再从阴道取出;离断宫旁组织及韧带时,尽可能减少使用能量器械凝切的机会,可采用生物夹钳夹后组织剪离断的方法;离断阴道前先使用推结器腹腔镜下环扎封闭阴道包裹宫颈癌灶,在线下方切开阴道壁,遵循无瘤原则;子宫及淋巴结取出后,充分冲洗盆腹腔及阴道残端,缝合阴道残端冲洗消毒阴道等。

近五年,郑州大学第一附属医院妇科每年诊治宫颈癌新发患者2000例,每年实施宫颈癌手术近1000例,尽管回顾性研究研究结果没有发现腹腔镜宫颈癌手术劣于开腹手术,本着“宁可信其有,不可信其无”的态度,郭瑞霞主任带领团队积极改进腹腔镜(含机器人)宫颈癌手术,使其趋于完美,更好地服务广大宫颈癌患者。这一新的手术方式必将揭开手术治疗宫颈癌新的序幕。