中国心脏性猝死防治现状、困境及前景
        日期:2013-05-06     供稿:     发布:老网站     点击:3111
    心脏性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)是指由各种心脏原因引起的自然死亡。发病突然、进展迅速,死亡发生在症状出现后1小时内。患者发生猝死事件前可以有心脏疾病表现,但猝死的发生具有无法预测的特点。发生心脏骤停的患者能被成功复苏的机会很小,美国约15%,而大多国家仅为0~5%。因为绝大多数心脏骤停发生在医院外,不能得到有效的快速治疗干预(如初步的紧急心肺复苏术),仅有发生在医院内或有幸经过初步抢救治疗并及时送至急诊室的心脏骤停患者,有机会得到有效治疗而幸存。因此SCD具有突发、迅速、不可预料和死亡率高的特征,是直接危害人类生命的一大杀手。
一、心脏性猝死的流行病学
    SCD占所有自然死亡的18%,占冠心病死亡的50%。近年来,由于采取了一系列针对冠心病的干预措施,因此在欧美国家冠心病的死亡率有所下降,但是由于老龄化的进展以及慢性心脏疾病的增加,心脏性死亡及SCD的绝对值并没有下降。全球范围内由于各地的冠状动脉性心脏病(冠心病)发生率不同,SCD发生率也有相应差别。美国SCD的发生率为每年0.1~0.2%。据美国死亡原因回顾性分析资料表明,每年约有30~35万SCD事件,欧洲的SCD发生率与美国相似。我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家,但人口总数大得多,因此SCD的绝对数字不小。由阜外医院牵头完成的国家十五攻关课题结果提示,我国SCD的发生率为每年41.84/10万(0.04%),以13亿人口推算,我国每年SCD的发生率为54.4万。并且随着工业化程度的提高、冠心病发生率的增加,我国SCD的发生率将有增加的趋势。
二、心脏性猝死(心脏骤停)的紧急救治
    SCD(心脏骤停)自行转复非常少见,若能及时救治,部分患者可成功复苏,简单而有效的救治方法是心肺复苏---即心脏挤压和人工呼吸。尽管如此,医院外死亡率仍高达85%,原因是不能得到及时有效的除颤治疗?即用直流电击颤动的心脏使其转复为正常心律。
    那么如何进一步提高救治成功率? 从心脏骤停发生到除颤的时间与存活率呈负相关,3分钟内得到除颤,有74%的患者存活,3分钟后存活率下降至49%。而目前在大多数国家,从目击者发现病人发生心脏骤停到急救人员赶到现场为患者除颤的时间平均为9分钟。为了争分夺秒挽救生命,国外开展了公众应用除颤(Public Access Defibrillation,PAD)计划,即在公共场所如火车站、社区,飞机场甚至飞机上等放置非常便于使用的自动体外除颤器,如同灭火器一样,当患者发生心脏骤停,在场同事或朋友会立即使用这种自动体外除颤器使心脏骤停患者能最快得到除颤。为了更加规范心肺复苏过程的操作,进一步提高心肺复苏的成功率,世界上曾多次举行心肺复苏会议。2005年国际心肺复苏会议召开后,颁布了集目前国际最先进的复苏经验之大成的国际心肺复苏指南2005版,在社区开展的SCD防治工作重点为初级心肺复苏,也称基础生命支持(BLS),指对基础的生命活动提供支持,迅速给重要器官供氧。包括开放气道、辅助呼吸、辅助循环(胸外按压)以及自动体外电除颤等四个步骤,其中迅速除颤是SCD患者存活的主要决定因素。美国心脏协会(ACC/AHA)推荐了生存链的四个重要组成部分,由于均有早期(Early)字样,故也称4E,①早期识别急诊情况,拨打急救电话,启动急救医疗服务系统;②早期现场心肺复苏;③早期除颤;④早期由专业人员进行高级心肺复苏和复苏后处理。
   三、ICD预防心脏性猝死的作用以及ICD适应证的进展
    SCD的主要原因多数是由心室颤动(室颤,VF)引起的,大部分患者先出现室性心动过速(室速,VT),持续恶化发展为室颤。埋藏式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD)的发展已经对SCD的治疗产生了深远影响,越来越多的患者得到了ICD治疗。心脏性猝死的一级和二级预防临床试验的结果(AVID、CASH、CIDS、MADIT、MADIT-II及MUSTT)已充分证明ICD能有效降低SCD高危患者的病死率。随后完成的Companion试验和SCD-HeFT试验同样说明ICD预防心衰患者猝死的作用。基于上述临床试验的结果,目前国际上,ICD已从用于SCD的二级预防转为一级预防和二级预防并重,左心室射血分数已成为ICD适应证选择的重要指标。全世界ICD的年植入量近年来增长显著,2007年仅美国ICD植入量就接近19万台,全球27万台。2008年ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南中关于ICD治疗的I类适应证建议如下:
I类
1.      非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(证据水平:A)。
2.      伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定(证据水平:B)。
3.      原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(证据水平:B)。
4.      心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA 心功能II或III级(证据水平:A)。
5.      NYHA心功能 II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者(证据水平:B)。
6.      心肌梗死所致LVEF<30%,且心肌梗死40天以上,NYHA 心功能I 级(证据水平:A)。
7.      心肌梗死所致非持续室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速(证据水平:B)。
四、心脏再同步治疗预防心脏性猝死的作用
     发生SCD的患者中,绝大多数为伴有左心室功能减低的症状性心力衰竭患者。Framingham研究显示,年龄校正后心力衰竭患者的猝死率是正常人群的6-9倍,且猝死的年发生率随心力衰竭发生率的升高而升高。有资料显示诊断为症状后心衰后2.5年内,死亡率约为20-25%,其中约50%是SCD。心力衰竭患者室性心律失常的诱发因素及机制主要有神经体液因素 、电解质紊乱、电生理异常、心室内差异性传导等。
    心脏再同步治疗cardiac resynchronization therapy,CRT)的主要作用是在于通过双心室起博纠正室间或心室内的不同步,增加心室排空和充盈;以及通过优化房室传导,增加心室充盈时间,减少二尖瓣返流,提高射血分数。CRT预防心力衰竭患者猝死的可能机制包括CRT治疗改善血流动力学、 改善和逆转心室重塑、降低心肌耗氧量及交感神经张力以及对室性心律失常的影响。心衰患者中约30%有室内传导阻滞,心脏收缩功能不同步,应行CRT;而心衰患者又是SCD的高危患者,需要接受ICD治疗。因此双心室同步起博联合ICD治疗即CRT-D治疗可进一步降低心衰患者的死亡率。MIRACLE、MUSTIC、CONTAK CD和Insync ICD等实验荟萃分析显示心衰患者接受CRT治疗和CRT-D治疗的有效性,也证实了CRT-D治疗更能降低心衰患者的死亡率。而COMPANION研究则更证实了此结论。CRT-D治疗可明显降低病人的猝死发生率。
五、中国心脏性猝死防治的现状、困境和前景
    据流行病学调查,我国SCD的发生率为每年41.84/10万(0.04%),以13亿人口推算,我国每年SCD的发生率为54.4万。由于院外心肺复苏工作并不成熟,尚未实施全民心肺复苏培训计划,公众应用除颤计划远没有实施, ICD应用还处于起步阶段,因此医院外心脏性猝死的存活率极低。我国自1994年植入第一台非开胸ICD以来,截至2005年底,ICD植入总量仅约600台,此后每年以200~400台递增,2008年新植入超过600台,绝大多数为二级预防。目前全国仅有少数几十家大的医院的数十名医生独立植入ICD和CRT。尽管ICD和CRT植入量较前比较明显增加,但是,对于中国13亿人口,每年400万心力衰竭新发人群以及每年54万猝死发生这样一个现实来说,相对于美国2007年19台ICD来说,中国心脏性猝死的防治工作仍处于起步阶段。
    如果说目前ICD是预防SCD的唯一有效方法,那么我国SCD的预防则是一个十分严峻的问题。受国情的影响,目前绝大多数患者无法承受昂贵的经济负担。此外ICD应用中也存在一些问题:ICD不是根治治疗;ICD放电给患者带来极大痛苦,严重影响患者的生活质量;ICD需要定期更换等;因此寻找一种更积极、更有效的治疗手段是目前国内外电生理界所关注的热点和难点,而经导管射频消融(Radiofrequency Catheter Ablation,RFCA)是最有希望的恶性室性心律失常的治疗方法,在我国其优越性尤为突出,并具有相当的前景。近十年中,心电生理领域中的重大进步是三维标测系统在心律失常RFCA治疗领域中的应用,由此为恶性室性心律失常患者中VT或VF发生机制的探讨及有效治疗提供了可能。同时随着上述系统在临床中应用逐渐增加,相关技术也在不断完善,如与影像学结合,有助于更为精细的空间三维电学重建,并指导对于VT关键部位的消融。尽管目前RFCA对于器质性心脏病的VT结果尚在探索,但国际上的有识之士已经逐步将目光投向了恶性心律失常的RFCA治疗领域,因为这是可能给VT带来根治希望的唯一途径,即使对于植入ICD的患者也可使恶性室性心律失常的发生次数减少,减少放电次数,提高生活质量。在我国,由于经济因素ICD应用极其有限,从而为RFCA的应用与技术发展提供了广阔的空间。目前在三维标测指导RFCA领域,国内与国外几乎同步,而在室性心律失常消融治疗方面,国内更是作了许多探索性研究。
    因此,国家“十一五”科技支撑计划中,制定了“恶性室性心律失常的综合防治”的课题。目前该项目由北京阜外心血管病医院张澍教授牵头,全国近50家医院参加。以期在恶性室性心律失常消融治疗方面,作一些探索性研究,这也是我们国内很有可能取得突破,并领先于国外的研究领域。
    总之,为加强心脏性猝死的防治工作,以下几方面工作需在政府、社会及医疗机构共同努力下开展:①全民全社会认识到心脏性猝死危害及预防的重要性;②全社会的医疗急救系统的建立以及公众心肺复苏知识的普及包括AED;③对冠心病一级预防,二级预防,冠脉及时血运重建,室壁瘤的适当处理,包括β-受体阻滞剂在内的药物应用以及其它心脏疾患的及时有效治疗; ④进一步加强医生对猝死及ICD的认识,加强ICD知识教育和技术培训。郑州大学一附院版权所有,禁止非法转载!2019-10-20 06:19:25